心原性ショック

要点

  ①ショックを認知した時点で上級医に応援要請!
  ②心原性ショックと判断したら、細胞外液全開+カテコラミン投与!
  ③カテコラミンに反応しない心原性ショックは補助循環(例:IABP、PCPS)を考慮!

総論

急激な心機能(収縮力、心拍出量)低下に起因する急性循環不全を指すものである。
ForresterⅣの急性心筋梗塞(左前下行枝閉塞による前壁梗塞など)が原因として多いが不整脈などが原因となることもある。
収縮不全(心臓のポンプ機能低下)により末梢循環血液量と血圧が低下し、拡張不全により肺うっ血をきたす。
代償期には心拍数を上げて代償しようとする。

主訴

血圧低下、意識障害、胸痛、呼吸困難、頻脈、徐脈など

General & Vital signs

ショックバイタル(Shock Index=HR/SBP>1)の有無、血圧左右差、意識レベル、尿量を評価する。
基本的に重症であり、ショックの5Psの所見も確認すること。

鑑別疾患

急性冠症候群、心筋炎、急性心不全、不整脈(徐脈・頻脈)、大動脈解離、
その他のショック(Septic, Hypovolemic, Obstructive, Anaphylactic)

医療面接・診察

医療面接
  現病歴(胸痛・呼吸困難などの症状に対する一般的問診、最近の感冒歴の有無など)
  リスク因子(例:心血管疾患の既往、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、腎機能障害、家族歴)
  既往歴(とくに心血管系の既往)
  内服薬(抗血小板薬など)など
診察
  頸部:頸静脈怒張の有無
  胸部:一般的な胸部診察
  四肢:下腿浮腫の程度、左右上下肢の血圧左右差

検査

心電図:ST上昇、陰性T波、不整脈の有無などを確認
胸部Xp:心拡大や縦隔拡大・肺うっ血の有無などを確認
心エコー:心機能や壁運動の評価、弁膜症や心嚢液貯留の有無などを確認
血液検査:CBC、生化、凝固、血液ガス ※NT-proBNP、CK、CK-MB、トロポニンも確認

治療

原疾患の治療と並行して、急性期においては心拍出量を維持することが重要である。
原疾患の治療(例:急性心筋梗塞、心不全、不整脈)については各ページを参照。

①輸液
 ある程度の前負荷は必要となるが、過剰輸液により肺うっ血が増強するリスクもあるため注意。
 ※ただし救急の現場では、基本的にショック状態であれば過剰輸液を恐れず輸液して問題ない!
②強心薬
 例:ドブタミン、ホスホジエステラーゼⅢ阻害薬(ミルリノン)
 ※強心薬(ドブタミンなど)の大量投与で循環動態が安定化しなければ、ノルアドレナリン併用も考慮
③補助循環
 例:IABP、PCPS(カテコラミン投与で循環動態が安定化しなければ適応あり)

Discharge or Admission Criteria

原則入院

診療上のポイント・アドバイス

ショックの鑑別に心エコーは非常に有用である(閉塞性ショックの鑑別にも有用)
ショックを見たら、細胞外液全開の指示を出しながら心エコーですぐにショックの鑑別を行えると良い

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