顔面神経麻痺

要点

  ①脳梗塞と末梢性顔面神経麻痺の鑑別が非常に重要！
  ②Ramsay-Hunt症候群＝帯状疱疹ウイルスが原因の顔面神経麻痺（重度の疼痛、耳道や咽頭の水疱あり）
  ③Bell麻痺＝原因不明の顔面神経麻痺（末梢性顔面神経麻痺の原因として最多）

Points
・顔面神経麻痺の患者を診た時は、神経障害が末梢性障害か中枢性障害か鑑別する。
・中枢性障害を除外することが重要。

総論

顔面神経麻痺では、顔面神経の機能障害により顔面の表情筋、あぶみ骨、舌の前2/3の味覚、
副交感神経として涙腺・唾液腺の機能障害が発現する。
ほとんどの患者は顔面の麻痺を主訴に受診し、脳梗塞など中枢性疾患との鑑別が必要になる。
顔面神経麻痺なのか脳梗塞なのかで対応は全く異なるので、丁寧な診察を行う必要がある。
末梢性顔面神経麻痺の場合、原因のほとんどがBell麻痺（原因不明）である。

主訴

顔がゆがんでいる、片目がつむれなくなった、水を口に含むとこぼれてしまう、味がしない、目が乾く、など

General & Vital signs

バイタルは正常なことがほとんど。Generalもよい。

鑑別疾患

末梢性
  Bell麻痺（急性の末梢性顔面神経麻痺として最多）
  Ramsay-Hunt症候群（重度の疼痛や、耳道や咽頭の水疱あり）
  中耳炎（真珠腫性中耳炎）・耳下腺腫瘍・聴神経鞘腫（すべて緩徐進行）
  サルコイドーシス・ライム病・Guillain-Barre症候群（すべて両側性の顔面神経麻痺）
  その他（糖尿病性神経障害、外傷による側頭骨骨折、耳下腺周囲の手術後）
中枢性
  脳血管障害（脳梗塞、脳出血）、脳腫瘍（聴神経腫瘍）

聴神経鞘腫
聴神経鞘腫では、三叉神経痛、嚥下困難、嗄声、複視が出現することもある。

医療面接・診察

医療面接
  症状のOPQRST：脳血管障害との鑑別　※反復性がある場合、サルコイドーシス等の神経障害疾患の疑いが強まる
  既往歴：糖尿病、脳梗塞、水痘罹患、中耳炎、外傷、耳鼻科手術歴など
診察
  脳神経診察：末梢性と中枢性の鑑別、障害部位の推定
  額のしわ寄せ：できなければ末梢性、できれば中枢性
  外耳道：Ramsay-Hunt症候群の症状を確認

額のしわ寄せ
末梢性：
半側顔面で麻痺が明らかで、顔面の上部も下部も異常所見あり。
麻痺側の聴覚が過敏となり音が大きく聴こえ、麻痺側の涙腺・唾液腺の分泌低下も認める。

中枢性：
下部顔面の麻痺（口角下垂）に比べて、顔面上部の麻痺（額のしわ寄せ）は軽度。
Barre徴候や構音障害も明らかに異常を認めることが多い。

検査

頭部CT/MRI：中枢性を否定できないとき
血液検査：CBC、生化、凝固（内科疾患のスクリーニング）
胸部Xp：肺門部リンパ節腫脹の有無などを確認

治療

①プレドニン
　重症例： 1mg/kg/day（60mg/day）　5～7日間→その後1週間で漸減・中止へ
　中等症〜軽症：0.5mg/kg/day（30mg/day）　5〜7日間→その後1週間で漸減・中止へ
　※糖尿病患者は要注意！（耳鼻科Drと相談後に投与量を決定することが望ましい）
②アシクロビル
　Ramsay-Hunt症候群あり：1000mg/day（バルトレックス®500mg錠　2T/2x）
　Ramsay-Hunt症候群なし：3000mg/day（バルトレックス®500mg錠　6T/3x）
　※腎機能注意！（腎機能に応じて減量必須！）
③ヒアルロン眼軟膏
　閉眼困難な場合に兎眼予防目的に処方。
④ファモチジン
　ステロイド性胃潰瘍・ストレス潰瘍予防目的に処方。（例：ファモチジン20mg 　2T/2x）

Discharge or Admission Criteria

入院加療は基本的には必要なし。
ただし入院加療が望ましい場合もあり、帰宅させるとしても早めに耳鼻科再診を予約する。

診療上のポイント・アドバイス

顔面神経麻痺の症状としては以下の6つが重要。
①顔面表情筋の障害、②角膜反射低下、③唾液分泌低下、④味覚低下、⑤聴覚過敏、⑥涙液分泌低下