扁桃炎・扁桃周囲膿瘍

要点

  ①Modified centor criteriaが3点以上なら溶連菌迅速検査を考慮!
  ②サワシリン®を処方する際、内服後の皮疹出現時は内服中止・再診を患者に説明!
  ③咽頭痛のred flagsを見逃さず、必要に応じてCT等を検討する!

Points
・抗菌薬と外科的処置が必要な疾患の除外に神経を注ぐ。
・性感染症(STD)が含まれていることを忘れない。

総論

扁桃炎はウイルス性が多く対症療法が基本である。
発赤が強くModified centor Criteriaが3点以上であれば溶連菌迅速検査を考慮し、必要なら抗生剤を処方する。
扁桃周囲膿瘍は扁桃と扁桃被膜の間の膿瘍として発症する深頸部感染症のひとつのタイプである。
本症は急性扁桃炎の合併症として発症することも、口腔衛生不良、免疫不全、ヘビースモーカーの患者で急性疾患なく特発性に発症することもある。
診断は身体所見(例:口蓋垂偏位)と造影CTによる確認である。

合併症
溶連菌感染後1〜3週間後に急性糸球体腎炎を併発する場合がある。
また、リウマチ熱を併発することもあるが先進国ではまれである。

主訴

咽頭痛、開口障害、嚥下時痛、発熱など

咽頭痛のred flags
・開口障害
・嗄声、Hot potato voice(くぐもった声)
・流延
・前頚部圧痛
・頸部腫脹
・気管の偏位
※陽性症状がある場合は気道緊急のこともあるため呼吸状態に注意する。

General & Vital signs

基本的に安定しているが、稀にsickなこともある。

鑑別疾患

上気道炎、急性喉頭蓋炎、甲状腺疾患、異物、伝染性単核球症、HIV感染、ムンプス感染症、
化膿性リンパ節炎、猫ひっかき病、咽後膿瘍など

医療面接・診察

医療面接
  開口障害・流延の有無
  嗄声・Hot potato voice(くぐもった声)の有無
診察
  咽頭:発赤・白苔、口蓋垂の偏位、潰瘍の有無
  顔面:リンパ節腫脹、唾液腺・側頭筋の圧痛の有無
  頸部:リンパ節・甲状腺の腫大・圧痛、回旋時痛・前頸部圧痛・腫脹、気管偏位の有無

Modified centor criteria
 ①38℃以上の発熱(+1点)
 ②前頚部のリンパ節圧痛・腫脹(+1点)
 ③咳嗽がない(+1点)
 ④扁桃の腫大or白苔(+1点)
 ⑤年齢:3〜14歳(+1点)、45歳以上(-1点)
2点以下:溶連菌迅速検査は試行せず、ウイルス性咽頭炎として対症療法
3点:迅速検査を行う
4点:検査を試行せずに溶連菌性咽頭炎と診断することを考慮

検査

溶連菌迅速検査:Modified centor criteriaで3点以上なら検査考慮
頸部単純・造影CT:急性喉頭蓋炎以外の緊急疾患を考慮する場合
血液検査:甲状腺疾患を考慮する場合、TSHとFT4を含めて血液検査も追加
喉頭ファイバー:急性喉頭蓋炎を考慮する場合

治療

①溶連菌検査陽性の場合
 サワシリン(AMPC)250mg錠 4錠分4 10日間
※伝染性単核球症の場合、ペニシリン系で皮疹が出現することを患者に説明必要。
 皮疹出現時は内服中止し再診をお願いする。
※膿瘍形成予防のため10日間しっかり飲みきることを説明する。

②溶連菌検査陰性の場合
 ウイルス性咽頭炎に準じて対症療法
 例:桔梗湯(2.5g/包) 3包分3(食前) 5日間

③扁桃周囲膿瘍の場合
 血培2セット→補液(維持液)+抗生剤±ステロイド±外科的ドレナージ
 軽症例:ABPC/SBT 3g×4/day
 重症例:CTRX 2g×1+CLDM 600mg×2+デキサート®(3.3mg/A) 1A

ペニシリンアレルギー
ペニシリンアレルギー患者の場合、サワシリン®処方不可。
→例:ダラシン®150mg錠 4錠分4 10日間

Discharge or Admission Criteria

扁桃炎の大半は外来治療が可能であるが、咽頭痛による嚥下困難、食事摂取不良の場合は入院適応あり。
扁桃周囲膿瘍は点滴による抗生剤加療が必要なため入院。
外科的ドレナージが必要な場合もあり、翌朝耳鼻科コンサルト。

診療上のポイント・アドバイス

・注意が必要なのがSTDである。Sexual activityに年齢による境はないため、高齢だからHIVはないという考えにはならない。常に帯状疱疹や梅毒、B型肝炎など他のSTDを疑う姿勢をもつ。
・咽頭白苔や後頸部リンパ節腫脹があり、溶連菌迅速検査陰性の場合は伝染性単核球症が鑑別にあがる。血液検査で異型リンパ球白血球増加肝機能障害の有無を確認する。
・咽頭痛をきたすウイルスはインフルエンザからHIVまで多岐にわたり細菌もG群溶連菌、マイコプラズマ、梅毒がある。基本的には緊急性、予後や他者の影響(感染症)があるものに対してきちんとした対応が望まれる。

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