高Na血症

要点

  ①高Na血症は飲水行動の行えない高齢者・小児で起こりやすい。
  ②細胞外液量・尿量・濃縮尿の有無を評価して原因検索を行う。
  ③Naの急速補正は禁忌！

Points
・血清Na値は水、Naの相対的バランスで考える。
　→細胞外液量が正常、減少、過多の３つの軸に鑑別していく。
・高Na血症の原因精査として、頭蓋内病変の検索も重要。

総論

Na＞145mEq/Lを高Na血症とする。
臨床的にはNa＞150mEq/Lが問題となることが多い。
高Na血症は、低Na血症よりも頻度が非常に少ない。

血中Naはバソプレシンと水分（口渇中枢・飲水行動）のバランスにより調整される。
どちらかの異常により低Na血症または高Na血症を引き起こす。
飲水行動を自力で行えない高齢者や小児で高Na血症を認めることが多い。

主訴

意識錯乱、傾眠、昏睡、筋収縮、痙攣など
※一般にNa＜160mEq/Lの高Na血症だけでは高度意識障害になることはまれ。
　高Na血症による浸透圧上昇により、神経細胞の細胞内脱水を引き起こし神経症状出現。

General & Vital signs

重症度によって様々。脱水時は頻脈・起立性低血圧を認める。
緩徐に進行すればほぼ無症状であり、急速に進行した場合は意識障害などを呈する。

医療面接・診察

医療面接
  現病歴：下痢、嘔吐症状の有無、炎天下での作業の有無
  　　　　患者状態（飲水行動が可能かどうか、メイロンや生食の過剰投与の有無など）
  内服薬：マンニトール、リチウムなど
  既往歴：頭蓋内病変の既往歴
診察
  脱水の評価（例：口腔内や腋窩の乾燥、眼球陥没の有無、皮膚ツルゴールの低下）
  腱反射亢進の有無

検査

血液検査：CBC、生化
尿検査：尿Na、尿K、尿Cl、尿Cre、尿BUN、Uosm
心エコー：volume評価（例：IVC径）など
頭部CT/MRI：意識障害や頭蓋内病変精査
その他：ミネラルコルチコイド、グルココルチコイドなど（基本的に入院後に精査）

脱水の評価
【FEUN】
脱水の評価としてEFNaを一般に使用するが、利尿薬内服患者ではEFNaが高値となりやすいためFEUNで評価する。
　FEUN 55〜65%：正常
　FEUN＜35%以下：脱水

【尿中Cl】
脱水の評価としてEFNaを一般に使用するが、代謝性アルカローシスの場合、
循環血液量が少なくても、尿のNa排泄は多いことがあるため、尿中Clを参考にする。
　尿Cl＜20：脱水、嘔吐、循環血液量減少
　尿Cl＞20：輸液に反応しにくい病態
　　　　　　A：原発性アルドステロン症症（低K血症）
　　　　　　B：Bartter症候群　利尿薬
　　　　　　C：Cushing症候群（高血糖など）
　　　　　　D：decreased Mg（Gitelman症候群）

鑑別疾患

【Step1】細胞外液量の評価（医療面接・診察など）
　増加：医原性（例：生食・メイロン®などの過剰投与）
　　　　ミネラルコルチコイド過剰（例：原発性アルドステロン症）
　　　　グルココルチコイド過剰（例：Cushing病、異所性ACTH症候群）
　正常：中枢性尿崩症（下垂体からのADH分泌障害）
　　　　腎性尿崩症（ADH反応性低下）　　　　　　　※Uosm＜300：完全尿崩症、300＜Uosm＜600：部分尿崩症
　低下：水分の喪失（腎性喪失or腎外性喪失→尿量・尿浸透圧確認【Step2】へ）

【Step2】尿量低下（500mL/day以下）、濃縮尿の有無（Uosm＞600mOsm/L・尿Na＜20）
　あり：腎外性喪失（例：発汗、熱傷、下痢、嘔吐）
　なし：腎性喪失　（例：利尿薬、腎疾患、浸透圧利尿、高血糖）

治療

細胞外液量低下時
  細胞外液の補充（200〜400ml/hr）
軽症例
  飲水可能→経口補液励行
  飲水不能→5%ブドウ糖液（20mL/hr）

※補足：12mEq/L/day（0.5mEq/L/hr）を超えない範囲で補正を行う。フロセミドivによるNa排泄促進も考慮。
※注意：低張液（例：5%ブドウ糖液）の急速静注は脳浮腫を引き起こすため禁忌！