熱傷 | 米内竜の迷走録

要点

  ①重症例はABCの安定化を中心とした全身管理！
  ②軽症例はリンデロン®VG軟膏＋アズノール®軟膏＋トレックス®ガーゼ！
  ③リンデロンは受傷3日目まで！処方時に多く処方しない！

Points
・ABCを素早く評価する
・熱傷の重症度を評価し、治療方針、Dispositionを決める
・気道と呼吸のチェックは継続して行う

総論

ERで診る熱傷は、局所療法のみでよい場合から入院治療を必要とするものまで、重症度は様々である。
緊急性の高い病態が隠れていることもあり、受傷原因、部位、熱傷面積、深達度などの総合的評価が重要となる。

主訴

熱傷、呼吸困難など　※気道熱傷を疑う訴えに注意！

General & Vital signs

熱傷の程度や部位によりGeneralは様々。
気道熱傷による気道・呼吸の異常や、CO中毒による意識障害に注意する。
※乳幼児・小児の熱傷はネグレクトの可能性も考慮する！（例：背中のやけど）
※CO中毒では低酸素血症があってもSpO2は正常値を示すことがあるため注意！

医療面接・診察

医療面接
  ・受傷機転、熱傷原因、合併症（例：自動車事故、転落、爆発、雷撃などによる鈍的損傷）
  　　how：火災、爆発、熱湯、化学物質、電撃傷など
  　　why：事故、認知症など認知機能低下による火の不始末など
  ・体重（輸液量の参考になる）
診察
  ・気道熱傷を疑う所見（例：顔面熱傷、喘鳴、呼吸促迫、低酸素血症、鼻毛の焦げ、口腔内のスス付着）
  ・CO中毒を疑う所見（例：意識障害、局所神経症状、不整脈、心筋虚血）
  ・熱傷部位、深度、範囲の正確な把握。
  　　深度：Ⅰ～Ⅲ度まで（最初の2～3日は進行することに注意）
  　　面積：9の法則、5の法則、手掌法、Lund and Browderの式
  　　重症度：Burn Index（BI）＝ Ⅲ度熱傷％＋（1/2 × Ⅱ度熱傷面積）　※10～15以上で重症

予後推定因子
・年齢
・気道熱傷の有無
・Ⅲ度熱傷面積
・Burn Index
・自殺企図による受傷
・Revised Trauma Score

検査

気道熱傷が疑わしい場合：
　・血液ガス：気道熱傷を除外（CO-Hb）
　・血液検査：CBC、生化、凝固　※CKも確認
　・尿検査：尿一般、尿沈渣　※横紋筋融解症やコンパートメント症候群の合併の有無を確認
　・心電図：CO中毒に伴う不整脈・心筋虚血を除外
　・気管支鏡
　・胸部Xp

治療

①ABCの確保
　A：気管挿管（気道熱傷・CO中毒が推定される場合）　※CO中毒には高濃度酸素投与が必要
　B：酸素投与（肺水腫、拘束性換気障害（胸部熱傷）、ARDSの可能性を考慮）
　C：輸液全開（成人は15%TBSA以上、小児は10%TBSA以上で初期輸液の実施が推奨される）
　※ステロイド投与・予防的抗菌薬投与は推奨されない！
　※ヘパリンとN-アセチルシステインのネブライザー吸入投与は考慮可能！

②熱傷の処置
　流水による20分以上の冷却・洗浄
　　・氷水・氷での冷却は避ける！低体温に注意！消毒しない！水疱を破らない！
　　・3cm以上の水疱と可動性のある水疱は自壊するリスクが高いため、清潔環境で穿刺吸引
　　・自壊した水疱は水と石鹸で洗浄し、壊死した皮膚組織は丁寧に除去
　　・形成外科コンサルトを考慮

★Ⅰ～Ⅱ度熱傷　※リンデロン®VG軟膏は3日間のみ！
　・受傷後3日目まで：リンデロン®VG軟膏＋アズノール®軟膏
　・受傷後4日目以上：アズノール®軟膏　※組織欠損が大きい場合、リフラップ®軟膏が推奨
　※トレックス®ガーゼ（市販品：メロリン®ガーゼ）の貼付により、ガーゼ交換時の皮膚損傷を防げる！
　※Ⅱ度熱傷ではフィブラストスプレー®が有効な症例もあるが形成外科/皮膚科外来に判断を委ねる。

★Ⅲ度熱傷　※壊死組織（白色）は基本的に切除！
　壊死組織融解：ブロメライン
　感染予防（初期）：ゲーベン®（滲出液少量時）、イソジンシュガーパスタ®・ユーパスタ®（滲出液多量時）
　肉芽形成（中期）：リフラップ®（滲出液少量時）、アクトシン®（滲出液多量時）
　※ステロイドは引き締め作用あるため、肉芽増殖期に使用考慮！
　※熱傷初期は浸出液がかなり多いため、多めのガーゼで保護し四肢は患肢挙上！

Parkland法(Baxter法)
『4 × 熱傷面積（%）× 体重（kg）ml/day』を最初の8時間で半分、次の16時間で半分投与
※尿量は0.5mL/kg/hr以上が目標！

予防的抗菌薬投与
予防的抗菌薬投与で死亡率が低下したという報告がBMJから2010年に出ているが、
研究の質が低く、現時点では周術期以外の予防的抗菌薬投与は推奨されないと、著者自身が結論付けている
（BMJ. 2010 Feb 15;340:c241.）

熱傷の被覆材
滲出液が多い急性期の被覆材として、アクアセル®Agが優れている。
『アクアセル®Ag貼付＋ガーゼ＋包帯』
※ただし感染の可能性があれば被覆材ダメ！

Discharge or Admission Criteria

・入院の基準（Artzの基準）
　①Ⅰ度の面積が小児では≧10％、成人では≧15％
　②Ⅲ度の面積≧2%
　③顔面、手足、会陰などのDDB以上の熱傷
　④気道熱傷、電撃傷、化学熱傷など
　⑤骨折や軟部組織損傷を合併した熱傷
　いずれかを満たすなら入院の検討が必要。
・軽症例は帰宅可能。熱傷の創部処置フォローのために形成外科/皮膚科の外来を予約する。