①バイタルが不安定な場合、すぐに急速輸液を開始！
  ②Hbや出血量などから輸血の必要性を判断！
  ③ワーファリン内服患者の場合、ケイツーの必要性も検討！

Points
ERを受診する下血・血便の原因として、憩室出血と虚血性腸炎が二大疾患である。
初期治療の第一歩は細胞外液の急速輸液。
輸血の必要性を判断し、迅速に消化器内科にコンサルトする。

「下血」は上部消化管からの出血により起こり、黒色便（タール便）を呈する。
「血便」は下部消化管からの出血により起こり、真っ赤な鮮血便を呈する。

憩室出血・虚血性腸炎の鑑別
ERに受診する『血便』の原因の二大疾患。
①憩室出血
　腹痛なし、反復性あり（※憩室出血は動脈性の出血）
②虚血性腸炎
　腹痛あり、下痢が先行し血便を認めた後に症状軽快

下血、血便、腹痛
ふらつき、失神のみで受診することもあり注意が必要！

心拍数が循環血液量の減少を表す最も鋭敏な指標となる。
頻脈を認める場合、出血性ショックに陥る可能性があり注意が必要。

下血：胃潰瘍・十二指腸潰瘍、胃癌、鼻出血など
血便：憩室出血、虚血性腸炎、直腸潰瘍、大腸癌（40歳以上）、炎症性腸疾患（若者）、感染性腸炎など

医療面接
  便の色調・回数　※量より回数が客観的な指標になる！
  随伴症状（腹痛、下痢、悪心嘔吐）の有無
  内服薬（NSAIDs・抗血栓薬・PPI・胃薬・鉄剤・ステロイドなど）
  上部/下部内視鏡の検査歴
診察
  基本的な腹部診察（左下腹部痛は虚血性腸炎の典型）
  直腸診（便の性状・色調、潰瘍や腫瘤の確認）

血液検査：CBC、生化、凝固、血液型、感染症
　　　　　※出血の急性期はHb低下を認めない！
　　　　　※BUN/Cre≧20は上部消化管出血の可能性を示唆する！
腹部単純・造影CT：動脈相・門脈相の2相でオーダー。extravasationや腫瘍性病変の検索。

extravasation
憩室出血の造影CTでextravasationを認める場合、緊急CFとなる可能性大。
extravasationがない場合、待機的CFとなることが多い。

①輸液・輸血
　バイタルが不安定な場合は急速輸液を行い、輸血の必要性を判断し必要なら準備を開始。
　1〜2本急速輸液を行った後、状態が落ち着けば輸液速度は60〜80mL/hrで可
②消化器内科コンサルト
　緊急内視鏡止血術の必要性を判断していただく。
③拮抗薬
　ワーファリン内服患者の場合、ビタミンK（ケイツー®(10mg/A) 1〜2A＋生食50mL）投与も検討

原則入院。入院後、絶食＋補液±PPIで治療開始。

緊急性の高さを示す情報を的確に消化器内科にコンサルトする。
また出血の部位や疑っている疾患を明確に伝える（特に上部消化管出血は緊急性を要する場合あり）。
輸血準備ができていないと緊急内視鏡が行えない場合があるため、輸血準備の必要性も確認すること。